El riesgo de enfermedad cardíaca después de COVID

En diciembre de 2020, una semana antes de que el cardiólogo Stuart Katz recibiera su primera vacuna contra el COVID-19, tuvo fiebre. Pasó las siguientes dos semanas atormentado por tos, dolores corporales y escalofríos. Después de meses de ayudar a otros a capear la pandemia, Katz, que trabaja en la Universidad de Nueva York, estaba teniendo su propia experiencia de primera mano con el COVID-19.

El día de Navidad, la enfermedad aguda de Katz finalmente remitió. Pero muchos síntomas persistieron, incluidos algunos relacionados con el órgano alrededor del cual construyó su carrera: el corazón. Subir dos tramos de escaleras lo dejaría sin aliento, con el corazón acelerado a 120 latidos por minuto. Durante los siguientes meses, comenzó a sentirse mejor y ahora ha vuelto a su rutina normal de caminar y andar en bicicleta. Pero los informes sobre los efectos de COVID-19 en el sistema cardiovascular lo han preocupado por su salud a largo plazo. “Me digo a mí mismo, ‘Bueno, ¿realmente se acabó?’”, dice Katz.

En un estudio de este año, los investigadores utilizaron registros del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) de EE. UU. para estimar con qué frecuencia el COVID-19 provoca problemas cardiovasculares. Descubrieron que las personas que habían tenido la enfermedad enfrentaban riesgos sustancialmente mayores de 20 afecciones cardiovasculares, incluidos problemas potencialmente catastróficos como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, en el año posterior a la infección con el coronavirus SARS-CoV-2. Los investigadores dicen que estas complicaciones pueden ocurrir incluso en personas que parecen haberse recuperado por completo de una infección leve.

Algunos estudios más pequeños han reflejado estos hallazgos, pero otros encuentran tasas más bajas de complicaciones. Con millones o quizás incluso miles de millones de personas infectadas con SARS-CoV-2, los médicos se preguntan si la pandemia será seguida por una réplica cardiovascular. Mientras tanto, los investigadores están tratando de comprender quién corre mayor riesgo de sufrir estos problemas relacionados con el corazón, cuánto tiempo persiste el riesgo y qué causa estos síntomas.

Es un agujero enorme en un área importante de la salud pública, dice Katz. «No entendemos si esto cambia la trayectoria de por vida del riesgo de un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular u otros eventos cardíacos, simplemente no lo sabemos». Aquí, Nature analiza las preguntas que hacen los científicos y las respuestas que han descubierto hasta ahora.

¿Cuántas personas están en riesgo?

Los médicos han informado problemas cardiovasculares relacionados con COVID-19 durante la pandemia, pero las preocupaciones sobre este problema surgieron después de que se publicaron los resultados del estudio VA a principios de este año. El análisis de Ziyad Al-Aly, epidemiólogo de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, y sus colegas es uno de los esfuerzos más extensos para caracterizar lo que sucede con el corazón y el sistema circulatorio después de la fase aguda de COVID-19. Los investigadores compararon a más de 150 000 veteranos que se habían recuperado de la COVID-19 aguda con sus pares no infectados, así como con un grupo de control previo a la pandemia.

Las personas que habían ingresado en cuidados intensivos con infecciones agudas tenían un riesgo drásticamente mayor de problemas cardiovasculares durante el próximo año (ver ‘Preocupaciones cardíacas’). Para algunas afecciones, como la inflamación del corazón y los coágulos de sangre en los pulmones, el riesgo se disparó al menos 20 veces en comparación con el de sus pares no infectados. Pero incluso las personas que no habían sido hospitalizadas tenían un mayor riesgo de muchas afecciones, que iban desde un aumento del 8 % en la tasa de ataques cardíacos hasta un aumento del 247 % en la tasa de inflamación cardíaca.

Para Al-Aly, el estudio se sumó al creciente cuerpo de evidencia de que un brote de COVID-19 puede alterar permanentemente la salud de algunas personas. Este tipo de cambios se incluyen en la categoría de secuelas post-agudas de COVID-19, que cubre los problemas que surgen después de una infección inicial. Este trastorno incluye, y se superpone con, el condición persistente conocida como larga COVIDun término que tiene muchas definiciones.

Los estudios indican que el coronavirus está asociado con una amplia gama de problemas duraderos, como la diabetes, daño pulmonar persistente e incluso daño cerebral. Al igual que con estas condiciones, Al-Aly dice que los problemas cardiovasculares que ocurren después de una infección por SARS-CoV-2 pueden disminuir la calidad de vida de una persona a largo plazo. Existen tratamientos para estos problemas, “pero no son condiciones curables”, añade.

A pesar de su gran tamaño, el estudio VA viene con advertencias, dicen los investigadores. El estudio es observacional, lo que significa que reutiliza datos que se recopilaron para otros fines, un método que puede introducir sesgos. Por ejemplo, el estudio considera solo a los veteranos, lo que significa que los datos están sesgados hacia los hombres blancos. “Realmente no tenemos ningún estudio como este que abarque una población más diversa y más joven”, dice Eric Topol, genómico de Scripps Research en La Jolla, California. Piensa que se necesita más investigación antes de que los científicos puedan realmente cuantificar la frecuencia con la que atacan los problemas cardiovasculares.

Daniel Tancredi, estadístico médico de la Universidad de California, Davis, señala otra posible fuente de sesgo. Uno de los grupos de control en el estudio VA tuvo que pasar más de un año sin contraer el SARS-CoV-2 para ser incluido en el estudio. Podría haber diferencias fisiológicas que hicieran que el grupo de control fuera menos propenso a contraer la enfermedad, lo que también podría afectar su susceptibilidad a problemas cardiovasculares. Aún así, Tancredi cree que el estudio estuvo bien diseñado y que es probable que cualquier sesgo sea mínimo. “Yo no diría que estos números son exactamente correctos, pero definitivamente están en el estadio de béisbol”, dice. Él espera que futuros estudios prospectivos afinen las estimaciones de Al-Aly.

Algunos otros estudios apuntan en la misma dirección. Los datos del sistema de atención médica de Inglaterra, por ejemplo, muestran que las personas que habían sido hospitalizadas con COVID-19 tenían aproximadamente tres veces más probabilidades que las personas no infectadas de enfrentar problemas cardiovasculares importantes dentro de los ocho meses posteriores a su hospitalización. Un segundo estudio encontró que, en los 4 meses posteriores a la infección, las personas que habían tenido COVID-19 tenían un riesgo aproximadamente 2,5 veces mayor de insuficiencia cardíaca congestiva en comparación con las que no habían sido infectadas.

La modeladora de salud Sarah Wulf Hanson del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington en Seattle utilizó los datos de Al-Aly para estimar con cuántos ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares se ha asociado COVID-19. Su trabajo inédito sugiere que, en 2020, las complicaciones posteriores al COVID-19 causaron 12 000 accidentes cerebrovasculares y 44 000 ataques cardíacos adicionales en los Estados Unidos, números que aumentaron a 18 000 accidentes cerebrovasculares y 66 000 ataques cardíacos en 2021. Esto significa que el COVID-19 podría haber aumentó las tasas de infarto de miocardio en aproximadamente un 8% y de accidente cerebrovascular en aproximadamente un 2%. “Es aleccionador”, dice Wulf Hanson.

Los efectos indirectos de la pandemia de COVID-19, como las citas médicas perdidas, el estrés y la naturaleza sedentaria del aislamiento en el hogar, probablemente contribuyeron aún más a la carga cardiovascular de muchas personas, sugieren los científicos.

Sin embargo, estos números no coinciden con lo que algunos investigadores han visto en la clínica. En un pequeño estudio de 52 personas, Gerry McCann, especialista en imágenes cardíacas de la Universidad de Leicester, Reino Unido, y sus colegas encontraron que las personas que se habían recuperado después de ser hospitalizadas con COVID-19 no tenían una mayor tasa de enfermedad cardíaca que un grupo de personas que tenían condiciones subyacentes similares pero no se infectaron. El ensayo fue mucho más pequeño que el de Al-Aly, pero McCann y sus colegas están trabajando en un estudio más grande con alrededor de 1200 participantes. Los resultados aún no se han publicado, pero McCann dice que “cuantos más datos adquirimos, menos impresionados estamos con el grado de, digamos, lesión miocárdica” o problemas cardíacos.

A pesar de tener una imagen incompleta de los efectos cardiovasculares de COVID-19, los médicos recomiendan precaución. Un panel de expertos convocado por el Colegio Estadounidense de Cardiología aconseja a los médicos evaluar a las personas que han tenido COVID-19 para detectar problemas cardiovasculares si tienen factores de riesgo como ser mayores o inmunodeprimidos.

¿Cómo están recopilando más información los investigadores?

Las respuestas a muchas preguntas sobre los impactos a largo plazo de COVID-19 podrían provenir de un gran estudio llamado Proyecto Researching COVID to Enhance Recovery, o RECUPERAR, que tiene como objetivo seguir a 60,000 personas durante hasta 4 años en más de 200 sitios en los Estados Unidos. El estudio incluirá participantes con COVID prolongado, personas que se infectaron y se recuperaron y otras que nunca se infectaron. “Se está inscribiendo a lo largo de la vida”, dice Katz, quien es el investigador principal del ensayo. Él y sus colegas planean estudiar a niños, adultos, personas embarazadas y los bebés que nacen durante el ensayo.

La mayoría de los participantes de RECOVER completarán cuestionarios sobre su salud y se someterán a pruebas no invasivas. Los investigadores tienen como objetivo recopilar información adicional para aproximadamente el 20% de los participantes, por ejemplo, insertando temporalmente pequeños tubos en los corazones de los adultos para obtener mediciones localizadas de indicadores como la presión arterial y los niveles de oxígeno. Después de varios años, los científicos esperan haber completado un catálogo de síntomas prolongados de COVID, formado una comprensión de quién los desarrolla y comenzado a comprender por qué ocurren.

En el Reino Unido, McCann dirige el grupo de trabajo cardiovascular de un proyecto similar llamado estudio post-hospitalización COVID-19, o PHOSP-COVID. Este estudio multicéntrico se centra en personas que fueron hospitalizadas con COVID-19 y tiene como objetivo descubrir la prevalencia de síntomas duraderos, quién tiene mayor riesgo y cómo el virus causa problemas de salud persistentes. Hasta ahora, el grupo descubrió que solo alrededor de una cuarta parte de las personas que fueron hospitalizadas se sienten completamente recuperadas un año después de la infección. Y el equipo ha identificado marcadores inmunológicos que están asociados con los peores casos de COVID prolongado.

¿Cómo daña el virus al corazón?

El efecto de COVID-19 en el corazón podría estar relacionado con la proteína clave que usa el virus para ingresar a las células. Se une a una proteína llamada ACE2, que se puede encontrar en la superficie de docenas de tipos de células humanas. Esto, dice Al-Aly, le da “acceso y permiso para entrar en casi cualquier célula del cuerpo”.

Cuando el virus ingresa a las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos, dice Topol, es probablemente donde comienzan muchos problemas cardiovasculares. Los coágulos de sangre se forman naturalmente para curar el daño causado mientras el cuerpo elimina la infección. Estos coágulos pueden obstruir los vasos sanguíneos y provocar daños tan leves como un dolor en las piernas o tan graves como un ataque al corazón. Un estudio basado en más de 500,000 casos de COVID-19 encontró que las personas que habían sido infectadas tenían un riesgo 167% mayor de desarrollar un coágulo de sangre en las dos semanas posteriores a la infección que las personas que habían tenido influenza. Robert Harrington, cardiólogo de la Universidad de Stanford en California, dice que incluso después de la infección inicial, las placas pueden acumularse donde la respuesta inmunitaria ha dañado el revestimiento de los vasos sanguíneos, lo que hace que los vasos se estrechen. Esto puede provocar problemas, como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, incluso meses después de que la herida inicial haya sanado. “Esas complicaciones tempranas definitivamente pueden traducirse en complicaciones posteriores”, dice Harrington.

El SARS-CoV-2 también podría dejar sus huellas dactilares en el sistema inmunitario. Cuando Akiko Iwasaki, inmunóloga de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, y sus colegas caracterizaron los anticuerpos de las personas hospitalizadas durante la fase aguda de la COVID-19, encontraron una gran cantidad de anticuerpos contra el tejido humano. Iwasaki sospecha que cuando el SARS-CoV-2 aumenta el sistema inmunitario de alguien, podría activar inadvertidamente las células inmunitarias que atacan al cuerpo, células que permanecen inactivas cuando el sistema inmunitario no está a toda marcha. Estas células inmunitarias podrían dañar muchos órganos, incluido el corazón.

El daño a los vasos sanguíneos puede agravar los ataques al sistema inmunológico. “Puedes pensar que este daño se acumula con el tiempo”, dice Iwasaki. Cuando el sistema cardiovascular ha sido atacado en suficientes frentes, es cuando las personas pueden experimentar consecuencias graves, como un derrame cerebral o un ataque al corazón.

¿Qué pasa con la reinfección y las nuevas variantes?

Las vacunas, las reinfecciones y la variante Omicron del SARS-CoV-2 plantean nuevas preguntas sobre los efectos cardiovasculares del virus. Un artículo publicado en mayo por Al-Aly y sus colegas sugiere que la vacunación reduce, pero no elimina, el riesgo de desarrollar estos problemas a largo plazo.

Hanson también está ansioso por modelar si las reinfecciones agravan el riesgo y si la variante Omicron relativamente leve, pero generalizada, afectará el sistema cardiovascular tan drásticamente como otras variantes. “Estamos ansiosos por obtener datos de seguimiento entre los casos de Omicron”, dice ella.

Este artículo se reproduce con permiso y fue publicado por primera vez el 2 de agosto de 2022.